Mindre rapportskriving for sykepleiere

...istedet skal behandlingsplanen oppdateres

Pasientforløpsprosjektet i Helse Nord FRESK har fått ansvar for å utvikle veiledende planer i sykepleiedokumentasjon for bruk i hele helseregionen. Det vil gi bedre kvalitet på journalføringen. Det betyr også at sykepleierne på sikt vil kunne ta farvel med dagens rapportskriving i form av ustrukturert fritekst.

Oppstartsmøte for Veiledende behandlingsplaner i sykepleiedokumentasjon
OPPSTARTSMØTE FOR VEILEDENDE BEHANDLINGSPLANER 14.05.2019: Bente Christensen, Rita Hofsøy, Lisa Johansen, André Grundevig, Gunnhild Lorentzen, Heli Sinikka Järveläinen og Hege Beate Jenssen. Ikke tilstede: Kim Asgeir Magnussen og Evy Fjellstad.

I midten av mai var det oppstartsmøte for delprosjektet ”Veiledende behandlingsplaner” – ett av to utredningsprosjekter som inngår i det regionale prosjektet Pasientforløp. Prosjektet har fått ansvar for å utvikle veiledende planer i sykepleiedokumentasjon – en form for plukklister for å sette opp individuelle planer sammen med pasienten. Disse skal tas i bruk ved sykehusene i nord parallelt med at helseregionen innfører neste generasjon pasientjournal, DIPS Arena.

Prosjektet har innhentet ressurser fra Finnmarkssykehuset, Universitetssykehuset Nord-Norge, Nordlandssykehuset og Helgelandssykehuset, i tillegg til regionale ressurser fra FRESK-programmet i Helse Nord.

– Med veiledende behandlingsplaner får sykepleiere endelig et etterlengtet faglig løft, sier prosjektleder for Pasientforløp, Bente Christensen. Planene kodes med terminologi som vil bidra til et entydig språk og felles begrepsforståelse. Samtidig vil det medføre bedre kvalitet på sykepleiedokumentasjon.

Mindre variasjon i hvordan sykepleierne dokumenterer

Den regionale prosjektlederen – som selv har mange års erfaring som sykepleier – påpeker at det i dag er for mye variasjon både i sykepleien som utøves og måten sykepleierne dokumenterer på. Dette gjelder både i vår helseregion og på landsbasis. Den kommende utfasingen av journalsystemet DIPS Classic til fordel for DIPS Arena utgjør derfor en gyldig mulighet for å gjøre forbedringer i dokumentasjonspraksisen ved sykehusene.

– Dette er grep som vil bidra til at sykepleierne på sikt vil kunne dokumentere på en enklere måte, påpeker Christensen. Prosjektlederen påpeker at viktig informasjon lett kan "drukne" i alle sykepleienotatene, noe som spesielt kan få følger for langtidspasienter – der historikken er lang. Veiledende planer gir mulighet til mer presis dokumentasjon i planlegging, utførelse og evaluering av sykepleie.

Sykepleien 15.11.2011

FORTSATT AKTUELT: Tidligere generalsekretær Knut Fredrik Thorne i Norsk Pasientforening til fagbladet Sykepleien 15.11.2011

Fra fritekst til standardisert terminologi

I dag brukes standardisert terminologi i relativt liten grad i helse- og omsorgsektoren. Ustrukturert fritekst er fortsatt den mest vanlige metoden for dokumentasjon. Bruk av fritekst medfører imidlertid at det er vanskelig å få oversikt over hvilke helseproblemer pasientene har, hvilke tiltak som iverksettes og hvilke resultater som oppnås – dette fordi fritekst ikke er søkbar. Direktoratet for e-helse har gjennomført en konseptutredning og fått tilslutning fra hele helse- og omsorgssektoren til en anbefaling om å ta i bruk ICNP (Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis) i kombinasjon med SNOWMED CT som klinisk terminologi for sykepleiepraksis. Dette vil bl.a. gi tilgang til statistikk for kvalitetsforbedring.

Erfaringsutveksling med Helse Sør-Øst

På oppstartsmøtet deltok også Trine Stavseth og Marianne Torbjørnsen fra Oslo Universitetssykehus (OUS), som bidro med viktige erfaringer som sykehusene i nord kan dra nytte av i det videre arbeidet. Ved OUS brukes veiledende behandlingsplaner flittig som kunnskapsstøtte, og sykehuset har allerede utviklet og tatt i bruk ca 190 veilendende behandlingsplaner. Sykehuset har gode erfaringer med bruken. Blant annet viser statistikk at over 90 % av pasientene ved OUS får opprettet behandlingsplan innen 24 timer.

OUS - Trine Stavseth

FRA FORTELLERKULTUR TIL KODING: – Det er viktig at sykepleierne blir klar over at bruk av veilendende planer vil være tidsbesparende ved at de slipper å skrive inn alt av informasjon på nytt, påpekte Trine Stavseth overfor prosjektgruppa.

Det vil bli et samarbeid mellom OUS/Helse Sør-Øst og Helse Nord i utvikling og koding av veilendende behandlingsplaner. Et samarbeid om utarbeidelsen av disse planene på tvers av de regionale helseforetakene vil bidra til at planene blir like over hele landet, i tillegg til økonomiske besparelser som følge av en felles tilnærming.

Stor kulturendring innen sykepleiedokumentasjon

Delprosjektleder Lisa Johansen innledet oppstartsmøtet med å sette fokus på at det er et stort og viktig arbeid prosjektdeltakerne blir involvert i. Det er en forutsetning for at vi skal kunne utnytte mulighetene som ligger i DIPS Arena.

– Vi trenger engasjerte sykepleiere som kan bidra med høring, utprøving og utvikling av veiledende planer, og ikke minst klinikker som ønsker denne kulturendringen velkommen, sier delprosjektlederen. – Klinikkene kan se frem til å få på plass en langt bedre og mer effektiv sykepleiedokumentasjon, som vil bidra til bedre pasientsikkerhet og mer kontinuitet i pleien.

– Våre pasienter har rett til god informasjon om sin helse og sykdom, om tjenester og behandling. De har krav på kontinuitet og kvalitet. Pasientene ønsker også i større grad å medvirke egen helsehjelp og ta ansvar for egen helse. Bruk av veiledende planer med ICNP kan legge til rette for dette, avslutter Lisa Johansen.

Hva er en veiledende behandlingsplan i sykepleie?

En veiledende behandlingsplan et verktøy for å dele kunnskap på tvers av avdelinger og på tvers av ulike fagfelt, som blant annet inneholder en preformulert oversikt over:

  • sannsynlige diagnoser
  • relevante intervensjoner for en pasientgruppe
  • mål og resultater for behandlingen

Alle veilendende planer i sykepleie som utvikles av FRESK-programmet i Helse Nord skal være kunnskapsbaserte (dvs. bygd på forskning og på erfaring) og kodet med terminologi som vil gi entydig språk. Dette vil bidra til felles begrepsforståelse og føre til bedre kvalitet på sykepleiedokumentasjonen.

Mer om formålet med utviklingen av veiledende behandlingsplaner

Formålet med delprosjektet veiledende behandlingsplaner er å forberede det kliniske innholdet som skal inngå i DIPS Arena behandlingsplan gjennom kartlegging, standardisering og utvikling av veiledende behandlingsplaner i Helse Nord, samt etablering av struktur for utvikling, godkjenning og forvaltning av disse.