Læring av uønskede hendelser – hørt det før?

Hendelsesrapportering, årsaker, læring, tiltak og forbedring er forhold vi har snakket om i flere tiår innen helsetjenesten. Hvorfor er det så vanskelig å få til i praksis? Hva er de beste måtene å tilrettelegge for læring av uønskede hendelser på, og hva er effekten av ulike tiltak? Og finnes det et alternativ til læring av uønskede hendelser?