Åpenhet om feil gjør oss bedre

– Befolkningen må kunne forvente at vi melder fra når det skjer skader, og at det er åpenhet om slike hendelser. Slik forbedrer vi oss, skriver Lars Vorland i fredagsbrevet.




Lars Vorland
 

Når vi i helsevesenet skal diagnostisere eller behandle sykdom, skade eller funksjonssvikt, er det forbundet med risiko. En uheldig hendelse kan skje enten i diagnosefasen eller som følge av bruk av medikamenter, kirurgiske inngrep eller andre tiltak. De aller fleste uheldige hendelser skjer som følge av svikt i et komplekst samspillende system mellom mennesker, teknologi og arbeidsprosesser. I følge Helsedirektoratets rapport Pasientskader i Norge 2018 oppstod det en pasientskade ved 11,9 % av somatiske sykehusopphold i Norge, mot 13,7 % året før. Vi regner med at rundt halvparten av pasientskadene kunne vært forebygget. Antall skader ved norske sykehus har vært ganske stabilt i perioden over flere år fram til 2017.

Vi melder for lite av det som gir erstatning

Nylig offentliggjorde Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) en undersøkelse som viser at bare 33% av sakene, der pasienten har fått erstatning, blir funnet igjen i sykehusenes meldesystemer. Selv om vi er blitt mere bevisste på at det skal meldes, og at antall meldinger går opp, så gir NPEs undersøkelse grunn for oss til å arbeide mere med dette. 

Åpenhet når det ikke går som ønsket

Vi er pålagt å melde om avvik. Åpenhet om at utredning eller behandlingen ikke gikk som vi ønsket, er et uttrykk for respekt for pasienten, vi tar ansvar for læring og helt enkelt, vi gjør det vi skal. At det utbetales erstatning, uten at den samme hendelsen er meldt hos oss, er et alvorlig varsko. Her kan vi bli adskillig bedre. 

Åpenhet om feil trengs fordi åpenhet alminneliggjør og det fører igjen til ytterligere åpenhet.

Saker hvor det gis erstatning

Noen ganger er det påregnelig at behandlingen kan gi skade. De sakene kan det være usikkerhet om skal meldes. Det er ikke de sakene vi snakker om her. Mange av våre pasienter opplever at det ikke er lett å få erstatning i NPE systemet. Tvert imot. Derfor er dette snakk om saker av en viss alvorlighet. Det er oftest dokumentert godt ut over rimelig tvil at her har noe skjedd som ikke burde skje. 

Flere system for melding og læring

Sykehusene har flere systemer for å fange opp feil og lære av de. Derfor er ikke denne undersøkelsen eneste uttrykk for hvordan det står til med vår evne til å melde og lære. Men vi har et godt stykke igjen og det viser informasjonen vi fikk fra NPE. Noen vil kunne spørre; hvordan er det da med melding av andre mindre alvorlige saker? Blir de meldt? 

Åpenhet alminneliggjør og skaper mer åpenhet

Arbeidet med forbedring, pasientsikkerhet og kvalitet har fått økt oppmerksomhet. Det har bidratt til at det er enda tryggere å være pasient. NPE-undersøkelsen er grunnlag for å sjekke ut hvorfor saker ikke er blitt meldt. Og viktigere. Meldekulturen må bli enda sterkere. Åpenhet om feil trengs fordi åpenhet alminneliggjør og det fører igjen til ytterligere åpenhet. En positiv sirkel. Det gir mer læring. Slik skaper vi en bedre helsetjeneste. Pasientens helsetjeneste. 


Riktig god Helg.

Lars Vorland