Kan vi organisere oss til like resultater?

- Kan vi med sikkerhet si noe om hva organiseringen av helsetjenesten betyr for resultatene, spør Lars Vorland i fredagsbrevet. 

Lars Vorland
 
Spesialisthelsetjenesten er under kontinuerlig endring. Tjenestetilbud omorganiseres. Årsakene er blant annet nye metoder, ny kunnskap og behov for mer effektiv ressursbruk. Organiseringen skal være ett bidrag til at befolkningen har størst mulig sjanser for et likeverdig resultat, gitt utgangspunktet. Mange er på leting etter den ene perfekte tjenesteorganiseringen. 

Spørsmålet er; finnes den? 

Fra 1967 - 2016

Fødselsomsorgen i Norge har vært i utvikling de siste femti årene. I Martha Ebbings artikkel Fødsler i Norge 1967 - 2016 noen nøkkeltall får vi et bilde på det som har skjedd. I 1967 ble det født barn ved til sammen 182 ulike institusjoner og også utenfor institusjon. I 2016 ble det født barn ved 48 institusjoner og ca 1% utenfor institusjon. 

Fødselsomsorgen i nord

Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud - kvalitetskrav til fødselsomsorgen ligger til grunn for dagens organisering.  I Helse Nord har vi tjenestene desentralt, men det er fortsatt avstander for noen. De med stort behov for helsehjelp får sitt tilbud i Tromsø og Bodø.  Kvinneklinikken ved UNN Tromsø, med 1335 fødsler i 2017, håndterer de alvorligste tilstandene. 


Den viktigste refleksjonen er at det er vanskelig å påvise en direkte sammenheng mellom et tiltak (organisering) og effekt på resultat. Det er liten grunn til å tro at endring av organisering alene kan gi sikkerhet for et villet resultat.

Lars Vorland
 

Kvinneklinikken ved Nordlandssykehuset Bodø, med 945 fødsler i 2017, håndterer også gravide med kjent og alvorlig risiko. De øvrige fødslene er spredt ut på 12 fødeavdelinger og fødestuer. De har fra nærmere 400 til 10 fødsler i året og alle er i nasjonal sammenheng for små enheter å regne.  

Større fødeenheter i Oslo og Helse Sør-Øst

I den andre enden av skalaen har vi Oslo som nå diskuterer framtidig organisering av fødselsomsorgen. Her har et fagutvalg foreslått at 12000 fødsler skal deles likt mellom Gaustad og Aker. Det er, etter fagfolkenes mening, faglig og driftsmessig hensiktsmessig. OUS trenger, ifølge forslaget, 6000 fødsler for å kunne håndtere sine regions- og landsfunksjoner. Dette dreier seg bl.a. om de aller minste for tidlig fødte og barn og gravide med annen alvorlig sykdom. Slik kan fødselshjelpen organiseres i et byområde der befolkningen bor konsentrert. Så har Helse Sør-Øst fødsler ved en rekke andre enheter som gjennomgående er mye større enn våre.

Bedre kvalitet – færre døde etter fødsel

Neonatal dødelighet er en samleindikator på kvaliteten i helsehjelpen i hele forløpet fra svangerskapsuke 22 + 0 dager til barselperioden og 27 dager etter fødsel. I 1967 var den neonatale dødeligheten (død i løpet av de første 4 uker) 11.0 barn pr. 1000 levendefødte. I 2016 var det samme tallet 1,4 døde pr. 1000 levendefødte (Ebbing).  I 2017 var den neonatale dødeligheten i Helse Nord på 1,3 pr. 1000 levendefødte. I Helse Sør-Øst var den på 1,4 pr. 1000 levendefødte (Helsedirektoratet 2018). 

Forskjellig organisering og lik forbedring

Når tallene skal tolkes og brukes i diskusjoner om organisering må det skje med stor forsiktighet. Her snakker vi om et lite antall dødsfall som inngår i telleren, slik at små variasjoner fra år til år, kan gi store utslag. Det er allikevel grunn til å merke seg at resultatene over år har forbedret seg sterkt og at de er så like, selv om antall fødsler pr. fødeenhet, organisering og geografi er forskjellig. 

Den viktigste refleksjonen er at det er vanskelig å påvise en direkte sammenheng mellom et tiltak (organisering) og effekt på resultat. Det er liten grunn til å tro at endring av organisering alene kan gi sikkerhet for et villet resultat. Samtidig kan en ikke slutte at organisering er uten betydning. Det må vurderes i hver enkelt situasjon.

Uansett tyder alt på at kvalitet på fagfolk og avklart arbeidsdeling mellom institusjoner er av største betydning. Så vil det være flere veier til Rom når det gjelder organiseringen av tjenestene. 

God helg!

Lars Vorland