Pasientdata
Navn, fødselsnummer, adresse, telefonnummer.
Vurdering av rett til helsehjelp
Informasjon om vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten når det er foretatt (hvem som har vurdert, datoer, frister og innfridde frister)
Tilhørende DPS
Hvilket DPS/poliklinikk pasienten tilhører? Kontaktinfo i tilfelle det oppstår akutt behov for kontakt.
Henvisningsdiagnose og ev. bidiagnose: Dersom eBehandling skal gi et tilbud må pasienten sitt hovedproblem være innenfor en diagnosegruppe behandlingsstedet har eBehandling for.
Bakgrunn
Oppvekstforhold, familieforhold og nettverk, omsorgsansvar for barn eller andre, sivilstatus, boforhold, arbeid, trygd, individuell plan. Sjekk spesielt ut om pasienten kan forstå norsk på et godt nivå og om h*n har tilgang til internett. Et tips er å be pasienten lese første kapittel i et behandlingsprogram. Disse ligger tilgjengelig for alle under Behandlingsprogram.
Psykiatrisk sykehistorie
Tidligere betydningsfulle symptomer og problemer, tidligere diagnoser, tidligere behandlinger og ev. utbytte av disse. Har pasienten erfaring med bruk av selvhjelp fra tidligere?
Aktuelt
Aktuelle problemer som pasienten søker behandling for (debut, årsaksforhold, symptom, behandling, forløp, betydning for funksjon, livskvalitet), herunder opplysninger omkring evt. rusproblematikk, suicidalitet og voldsrisiko.
Relevant somatisk problematikk
Foreligger det ustabile og/eller uavklarte somatiske tilstander?
Epilepsi, alvorlig astma, kroniske hjerterytmeforstyrrelser eller hjerte-/lungeproblem diagnostisert av lege, svært lavt blodtrykk eller graviditet er ikke er forenelig med ønsket utredning/behandling.
Medikamentbruk
Preparatnavn, formulering, styrke, dosering.
Her bør det spesielt være angitt hvor lenge pasienten har stått på aktuell psykofarmaka og evt. bruk av B-preparat. Behandlingstilbudet foregår som hovedregel uten bruk av angstdempende medikament og disse bør seponeres før henvisning. Pasienten må kunne motiveres for eksponering av fryktede situasjoner, eller utsette seg for ubehag uten medikamentell støtte, og h*n må tåle symptomtrykket som følgjer av kontinuerlig eksponering. Stabil medisinering med annen psykofarmaka er uproblematisk sammen med eBehandling.
Vurdering med begrunnelse for henvisning
Diagnose, selvmordsrisiko, problemforståelse, prognose.
Angi pasienten sin motivasjon for denne type behandling og hvilken informasjon pasienten har fått om behandlingsformen.