DIPS Arena Behandlingsplan
Når sykehusene i Nord-Norge tar i bruk neste generasjon pasientjournal – DIPS Arena – tar man samtidig grep som vil bidra til at sykepleierne skal kunne dokumentere på en enklere og mer entydig måte. Veiledende planer i sykepleiedokumentasjon vil bidra til bedre kvalitet på journalføringen ved spesialisthelsetjenesten i nord.
Veiledende planer i sykepleiedokumentasjon er ett av flere delprosjekter som inngår i det regionale prosjektet DIPS Arena i nord. Prosjektets viktigste oppgave er å utvikle veiledende behandlingsplaner – dvs. en form for plukklister for å sette opp individuelle planer sammen med pasienten. Disse skal tas i bruk ved sykehusene i Nord-Norge parallelt med at helseregionen innfører journalsystemet DIPS Arena.
Hva er en veiledende behandlingsplan i sykepleie?
En veiledende behandlingsplan et verktøy for å dele kunnskap på tvers av avdelinger og på tvers av ulike fagfelt, som blant annet inneholder en preformulert oversikt over:
- Sannsynlige diagnoser
- Relevante intervensjoner for en pasientgruppe
- Mål og resultater for behandlingen
To gode grunner til innføring av veiledende planer:
1. For mye variasjon i sykepleiedokumentasjonen
Gjennomført kartlegging viser at det i dag er for mye variasjon både i sykepleien som utøves og i måten sykepleierne dokumenterer på. Dette gjelder både i vår helseregion og på landsbasis. Dette ønsker Helse Nord å gjøre noe med. Den kommende utfasingen av journalsystemet DIPS Classic til fordel for DIPS Arena, utgjør en gylden mulighet til å gjøre forbedringer i dokumentasjonspraksisen ved sykehusene.
Alle veilendende planer i sykepleie som utvikles av FRESK-programmet i Helse Nord skal være kunnskapsbaserte (dvs. bygd på forskning og på erfaring) og kodet med terminologi som vil gi entydig språk. Dette vil bidra til felles begrepsforståelse og føre til bedre kvalitet på sykepleiedokumentasjonen. Prosjektressursene fra helseforetakene deltar også i nasjonalt nettverk for ICNP i EPJ med tanke på etablering av verktøy og metode for utvikling av veiledende behandlingsplaner.
2. Fra ustrukturert fritekst til felles terminologi i rapporteringen
Ulempen med dagens dokumentasjonspraksis i sykehusene – der ustrukturert fritekst inngår i rapportskrivingen – er at viktig informasjon lett kan "drukne" i alle sykepleienotatene. Bruk av fritekst medfører at det er vanskelig å få oversikt over hvilke helseproblemer pasientene har, hvilke tiltak som iverksettes og hvilke resultater som oppnås – dette fordi fritekst ikke er søkbar. Dette kan spesielt få følger for langtidspasienter, der historikken er lang. Når sykehusene tar i bruk veiledende behandlingsplaner, går man bort fra denne praksisen.
Veiledende planer gir mulighet til mer presis dokumentasjon i planlegging, utførelse og evaluering av sykepleie. Direktoratet for e-helse har gjennomført en konseptutredning og fått tilslutning fra hele helse- og omsorgssektoren til en anbefaling om å ta i bruk ICNP (Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis) i kombinasjon med SNOMED CT som klinisk terminologi for sykepleiepraksis. Standardisert terminologi er fortsatt relativt lite brukt i helse- og omsorgsektoren, men ved innføring av journalsystemet DIPS Arena ved spesialisthelsetjenesten i nord vil det bli endringer på dette området. Bruk av samme terminologi ved sykehusene vil bl.a. gi tilgang til statistikk for kvalitetsforbedring.