Vi skal lære av feil, derfor må vi melde

Melding av avvik og uønskede hendelser skjer fordi vi skal bringe klarhet i hva som har skjedd og lære for å forbedre. Derfor må vi melde og gjøre kunnskapen tilgjengelig for andre, skriver adm.dir. Lars Vorland i sitt fredagsbrev denne uken.

Lars Vorland
Annen hver fredag skriver adm.dir. i Helse Nord, Lars Vorland, brev til leserne.
​Arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet har stor oppmerksomhet og går framover. Det er etablert rutiner og systemer for innmelding av avvik fra rutiner og prosedyrer eller når det skjer uønskede hendelser. Bruken av melding av avvik, som metode for forbedring, varierer imidlertid sterkt.  Forklaringene er flere. Mye av det som skjer kan for den enkelte helsearbeider virke bagatellmessig. Det er et mindre avvik, konsekvensene kan være små og tanken er at dette ordner vi opp i lokalt. Andre ganger kan det være større hendelser med alvorlig utfall, men det kan av noen bli oppfattet som en påregnelig risiko ved et tiltak. «Vi visste at her var det en viss risiko for skade og dette var alle informert om på forhånd.»

Melding av avvik er et gode

Slike og andre holdninger gjør at meldekulturen ved norske sykehus er svært forskjellig. Noen steder er det en god meldekultur. Avvik meldes, og det er ingen diskusjon om dette er en påregnelig risiko når hendelsen er uønsket. Andre steder er det ikke slik. Laboratoriene er de som er kommet lengst i å bruke avviks- og meldeordningen i sykehusene. Dette er også den virksomheten som er mest lik industrien hvor det å bruke avvikssystemer som utgangspunkt for en læring er en selvfølge. Desto flere meldinger desto bedre er omkvedet der. Ledere får spørsmål dersom meldingene viser en nedadgående kurve. Mange meldinger ses på som et gode.

​Jakt på syndebukker er forbudt!

Selv om mange gjør det bra, har vi et langt stykke igjen. Delvis har nok dette med at noen av fagfolkene våre oppfatter et avvik og en melding av dette, som et angrep på dem som har gjort jobben. Slik skal det ikke være. Tvert imot. Dette må forbedres. Lederne må gå foran og ha en god meldekultur høyt på dagsorden i den interne kvalitetsforbedringen. Her er åpenhet og hvordan en håndterer en situasjon av største betydning. Får ansatte inntrykk av jakt på syndebukker kan denne virksomheten settes langt tilbake. Derfor er jakt på syndebukker forbudt! Det viktige er å få flere til å melde. Like viktig som å få folk til å melde, er at de meldinger om avvik som kommer, blir behandlet raskt.

Lykke til. Her kan vi alle bli bedre og en ting er helt sikkert. Dette gjør vi for pasientenes beste!

God helg!

Lars Vorland
administrerende direktør
Helse Nord RHF​​